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Colectomy (대장절제술)

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1. Cololectomy (대장절제술; 결장절제술)

: Colectomy는 대장의 전체 또는 일부를 제거하는 수술

: 대장의 일부인 결장은 소화관 끝에 있는 긴 관 모양의 기관

: 대장절제술은 결장에 영향을 미치는 질병 및 상태를 치료하거나 예방하기 위해 필요할 수 있음
: 대장절제술에는 다양한 유형이 존재
    Total colectomy -  대장 전체를 제거
    Hemicolectomy - 대장의 오른쪽 또는 왼쪽 부분을 제거

2. Hemicolectomy (대장반절제술)

1) Right hemicolectomy

: 대장의 오른쪽을 제거하고 소장을 대장의 나머지 부분에 부착 (ileocolic anastomosis)

: ICA(ileocolic artery), RCA(Right colic artery) 및 MCA(Middle colic artery) 우측분지를 결찰

2) Extended right hemicolectomy

: Right hemicolectomy와의 차이점은 MCA의 origin에서 혈관을 결찰 
: 대장암이 Liver flexure(간만곡부)이나 횡행결장에 위치해서, 충분한 절제연(resection margin)이 필요한 경우

3) Transverse colectomy

: 대장의 중간 부분(횡행 결장)을 제거하는 것

: 양성 또는 악성소견 여부에 따라 절제 범위가 달라짐

4) Left hemicolectomy

: 대장의 왼쪽과 중간 일부를 제거하고 나머지 부분을 부착
: IMA(Inferior mesenteric artery)의 origin 동맥을 결찰 및 MCA의 좌측가지를 결찰

5) Anterior Resection (AR)

: 아래 표시된 D에서 F까지 절제하고 anastomosis

: 과거에는 Low Anterior Resection에 비교하여 'High Anterior Resection'이라 불리기도 함

6) Low Anterior Resection (LAR)

: 아래 표시된 D에서 G까지 절제하고 anastomosis

: AR과 LAR를 Peritoneal reflection를 기준으로 분류됨

    AR - Peritoneal reflection의 상방은 Intraperitoneal region

    LAR - Peritoneal reflection의 하방은 Extraperitoneal region

7) Abdominoperineal resection

: 아래 표시된 D에서 H까지 절제하고 anastomosis

: 괄약근을 침범하였을 경우 항문을 포함해 직장, 골반저근육을 모두 절제

: 회음부를 봉합하고 장루(Colostomy)를 형성

8) Hartmann's procedure (Hartmann's operation)

: 아래 표시된 A(절제), B(봉합), C(장루) 순서로 수행

: 대장의 절제가 필요한데, 응급으로 폐쇄를 해결해야할 때 사용
: 절제한 부분의 원위부는 복강 내에서 봉합한 상태로 두는 Hartmann's pouch(아래 B)가 특이적

#Reference

1) Sabistion textbook of surgery 20th Ed.

2) Brown, Kilian GM, et al. "Management of colorectal cancer." Bmj 366 (2019).

3) https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/colectomy/about/pac-20384631

4) Kim, Min Ki, et al. "Procedural difficulty differences according to tumor location do not compromise the clinical outcome of laparoscopic complete mesocolic excision for colon cancer: a retrospective analysis." Oncotarget 8.38 (2017): 64509.

5) https://blog.naver.com/PostView.naver?isHttpsRedirect=true&blogId=jsr4ever&logNo=220096058757

6) https://blog.naver.com/jeewoong728/222282495989

7) Care of the Critically Ill Surgical Patient - 3rd Edition

8) Nishimura, Mitsutaka, et al. "Morphological study of the neurovascular bundle to elucidate nerve damage in pelvic surgery." International journal of colorectal disease 31.3 (2016): 503-509.

9) https://en.wikipedia.org/wiki/Hartmann%27s_operation

Colectomy (대장절제술)

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Inoperable gastric cancer (수술 불가능한 위암)

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1. 수술 불가능한 암

: 수술로 모든 종양을 제거할 수 있는 것은 아니며, 절제할 수 없는 종양은 수술로 완전히 제거 할 수 없음

: 수술할 수 없는 암은 chemoradiation이나 systemic therapy로 먼저 치료할 수 있음

: 이것은 때때로 neoadjuvant 또는 preoperative therapy라 불림

: 목표는 수술 중 종양을 더 쉽게 저거할 수 있도록 종양을 축소하는 것

*Resectable(Operable) - Tumor can be removed completely with surgery.

*Unresectable(Inoperable) - Tumor cannot be removed with surgery. It might involve nearby veins and arteries making it unsafe to remove

2. Inoperable gastric cancer 징후

: 또한, 수술 불가능한 위암은 metastasis와 같은 Curative therapy가 의미 없는 상태를 의미하기도 함

: 위암에서 주로 기원하는 metastasis 소견에는 아래 징후들이 대표적임

1) Virchow's node (버쇼노트; Left supraclavicular lymphadenopathy)

2) Sister Mary Joseph node (Periumbilicular mass - lymphadenopathy or meta.)

3) Blumer's shelf (Anterior of rectum)

4) Liver metastasis 소견 (Jaundice, Ascites, Hepatomegaly)

5) Krukenberg tumor (Ovary)

6) Irish node (Left anterior axillary area)

3. Inoperable gastric cancer 치료

: 수술로 제거할 수 없는 gastric cancer는 palliative therapy를 시도

1) Chemotherapy: 암세포와 일부 정상세포를 포함하여 빠르게 성장하는 세포를 죽임

2) Targeted therapy: 암세포의 특징 또는 과발현하는 유전자의 산물을 타겟으로 함

3) Immunotherapy: 체내의 면역체계 활동을 증가시켜 암세포와 싸우게 함

: ileus 등에 의해서 구토가 발생하는 응급상황에는 gastrojejunostomy나 내시경스텐트가 수행하기도 함

#Reference

1) Sabistion textbook of surgery 20th Ed.

2) NCCN guidelines for patient stomach cancer

3) https://www.slideserve.com/azra/worldwide-4-th-most-common-malignancy-2-nd-leading-cause-cancer-mortality

Inoperable gastric cancer (수술 불가능한 위암)

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유방성형술 (Mammoplasty; 유방재건술)

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1. Mammoplasty (유방성형술)

: 유방에 수행되는 유방성형술은 확대, 축소, 재건의 범주로 분류됨

: 유방재건수술(Breast reconstruction)은 유방암 치료를 위해, 유방을 절제한 환자를 대상으로 함

2. 유방재건의 시기

1) Immediate breast reconstruction (즉시 유방재건술)

: 종양의 제거술과 동시에 재건술을 시행.

: 재건술에 사용할 수 있는 유방 피부 조직을 최대로 보존 가능.

: 유방절제술, 재건술을 동시에 하여 전체 회복기간을 줄임.

: 가슴이 없는 기간을 피하여 심리적 안정을 줌.

2) Delayed breast reconstruction (지연 유방재건술)

: 종양 제거 후, 수개월 또는 수년 후에 재건술을 시행.

: 유방절제술을 받은 환자가 신체적으로 회복될 시간적 여유가 존재.

: 재건술을 시행할 의사와의 충분한 의사소통

: 유방재건의 필요성을 절감하고, 재건 후 결과 만족도가 높음.

3. 유방재건술의 옵션

1) Implant reconstruction: 보형물 이용

2) Autologus reconsturction: 하복부 피부, 피하조직, 등근육, 복부근육 이용

3) Combination procedures: 자가조직 + 보형물 이용

4. 보형물 금기 대상

1) 젊은 나이 (Implant를 여러번 교체할 수 있음)

2) 추적관찰을 꺼리는 환자

3) 매우 크고, 강직성의 유방

4) 실리콘 알러지

5) Implant 실패 경험

6) Adjuvant radiation therapy 대상자

#유방재건술 수술 애니메이션 영상

#Reference

1) Sabistion textbook of surgery 20th Ed.

2) 배영태. "유방암의 종양성형술." 대한의사협회지 52.10 (2009): 981-995.

3) https://www.onhealth.com/content/1/mammoplasty_plastic_surgery_for_the_breasts#reconstruction

4) https://breastcancernow.org/information-support/facing-breast-cancer/living-beyond-breast-cancer/types-breast-reconstruction

5) https://www.youtube.com/watch?v=NUBVAArFEBE 

유방성형술 (Mammoplasty; 유방재건술)

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Whipple(휘플), PPPD 수술

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1. Whipple's procedure (pancraticoduodenectomy; 휘플수술)

: 췌장 head, 위 하부, 소장 일부, 담관 일부, 주변 림프절을 제거하는 수술법

: 제거되지 않고 남은 부분들은 소장에 연결되는데, 이것은 췌장효소/담즙/위내용물이 정상적으로 소장에 흐르게 함

2. PPPD (Pylorus preserving pancreaticoduodenectomy; 유문부 보존 췌두부십이지장 절제술)

: 위의 유문부(Pylorus)가 제거되지 않고, Whipple procedure와 유사한 수술

: 위의 유문부를 보존하여 위의 자연배출 기능을 남겨두는 수술법

3. 수술 적응증 (Indication)

: 췌장 head, ampulla of vater, common bile duct 하단부, 십이지장 일부에 악성종양이 발생했을 때 수술

: 악성종의 크기가 제한적이고 전이가 보이지 않아야 함

: 희소하지만 만성석회성췌장염, burst damage의 대규모 외상을 관리하기 위해 수행

4. 수술 합병증 (Complication)

: Delayed gastric emptying (18%)

: Pancreas fistula (12%)

: Wound infection (7%)

: Intra-abdominal abscess (6%)

: Cardiac events (3%)

: Bile leak (2%)

#Reference

1) BAO, Jessie A. Elliott MB BCh. Gut hormones as mediators of altered appetite after oesophageal cancer surgery. Diss. School of Medicine, University College Dublin, Ireland, 2016.

2) https://www.cancer.ie/cancer-information-and-support/cancer-types/pancreatic-cancer/surgery-to-remove-pancreatic-cancer

3) https://m.blog.naver.com/PostView.naver?isHttpsRedirect=true&blogId=gamaer21&logNo=220940933558 

Whipple(휘플), PPPD 수술

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코로나예방접종 후, 심근염 및 심낭염

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"전문적인 의학적 조언은 의사선생님께 상담하시고,

본 포스팅은 참고만 부탁드립니다."

0. 코로나백신 접종 후 심근염, 심낭염

: 심근염(myocarditis) - 심장의 근육에 발생한 염증

: 심낭염(pericarditis) - 심장을 둘러싼 막에 생긴 염증 

: mRNA 코로나19 백신(화이자, 모더나) 접종 후 심근염 및 심낭염 발생이 보고되고 있음

: 심근염, 심낭염의 주요 증상은 가슴통증, 호흡곤란이나 숨가쁨, 심장이 빠르게 뛰거나 두근거림 등

: 코로나19 백신 접종 후 이런 의심증상이 새롭게 발생하거나 악화되어 지속되는 경우 의료기관 방문 필요

1. 심근염, 심낭염 임상 증상

2. 미국 역학 자료

: 미국, mRNA 코로나19 백신 3억건 접종 후 1,226건(1차 267건, 2차 827건)의 심근염, 심낭염 보고(21.06.11.기준)

* Vaccine Adverse Event Reporting System

: 평균적으로 3~4일 뒤에 발생했으나, 범위가 2개월 이상까지 포함되어 있음

3. 심근염, 심낭염 진단 검사 방법

: 혈액 검사 
     - 심장 트로포닌 또는 크레아틴 키나아제 
     - C- 반응성 단백질(CRP) 또는 적혈구 침강 속도(ESR)
     - 혈청 심장 자가 항체 
: 심전도(ECG 또는 EKG)
: 심초음파
: 심장 자기 공명 영상(MRI) - 심근 및 심낭의 염증과 부종을 감지
: 심내막심근생검(EMB) -심근염 검사

#코로나19 환자의 심근염 진단 결과

(A) 흉부 CT 결과

(B) 심전도 결과 (화살표: diffuse T-wave inversion)

(C) 심초음파 결과 (화살표: 좌심실 비대)

(D) 심장MRI 결과 (화살표: 심장 apex, inferior wall의 subepicardial late gadolinium enhancement)

4. 심근염 치료

: 신체의 면역 체계의 활동을 낮추기 위해 코르티코 스테로이드 사용 
: 심부전 합병증이 있을때 심장의 활동을 감소시키는 심부전 치료제 사용
     - 베타 차단제 및 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제와 같은 의약품을 권장
: 신체의 면역 및 염증 반응을 조절하는 데 도움을 주고자 정맥 면역 글로불린 (IVIG) 사용
: 전격성 심근염으로 인하여 생체 활력 징후가 악화되어 사망 위험이 있는 위급상황에서는, 기계보조요법(EBS, ECMO; 체외 인공 심장및 인공 폐) 치료가 필요

5. 심낭염 치료

: 심낭염 치료를 위한 항염증제 사용
     - 콜히친, 아스피린 및 이부프로펜 또는 인도 메타신과 같은 비 스테로이드성 항염증제(NSAID)
      * 부작용은 주로 위장장애로 복통, 메스꺼움, 구토 및 설사 등
: 인체의 면역 체계의 활동을 낮추기 위해 코르티코 스테로이드 사용 
     - 심낭염의 경우 코르티코 스테로이드는 NSAID에 반응하지 않거나 복용 할 수 없는 환자에게만 사용
: 인체의 면역 및 염증 반응을 조절하는 데 도움을 주고자 정맥 면역 글로불린(IVIG) 사용
: 심낭 삼출액 제거하기위한 심낭천자

#Reference

1) 코로나 19 예방접종 후 심근염 및 심낭염 관련 안내서(의료인용)초판

2) https://theconversation.com/the-benefits-of-a-covid-vaccine-far-outweigh-the-small-risk-of-treatable-heart-inflammation-163970

3) Doyen, Denis, et al. "Myocarditis in a patient with COVID-19: a cause of raised troponin and ECG changes." The Lancet 395.10235 (2020): 1516.

코로나예방접종 후, 심근염 및 심낭염

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COVID-19 백신 부작용의 시간별 특징

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"전문적인 의학적 조언은 의사선생님께 상담하시고,

본 포스팅은 참고만 부탁드립니다."

0. 코로나백신 부작용

: 코로나 백신의 1차, 2차, 부스터샷 접종을 준비하는 경우 예상되는 시간별 부작용과 대처 방법을 확인
: 화이자(Pfizer-BioNTech), 모더나(Moderna) 같은 2회 접종 백신은 두 번째 접종 후 더 많은 부작용을 갖는 경우가 있음

1. 백신접종 직후

: 코로나 백신은 근육 주사(IntraMuscular)로 바늘이 들어갈 때 주사기의 액체가 근육으로 직접 들어가는 것을 의미
: 신체의 면역 체계는 이것을 위협으로 인지하고, 주사 부위의 통증은 반응의 일부

: 그렇기 때문에 팔이 아프거나 붉어지거나 약간 부어오를 수 있음

: 모더나 백신을 맞은 일부 사람들은 팔에 붉은 반점이 생기는 'COVID arm'을 경험할 수 있음

: 미국 질병 통제 및 예방 센터(CDC)는 통증 완화를 위해, 해당 부위에 차갑고 젖은 수건을 놓도록 권장함

2. 백신접종 후 15분

: 아나필락시스(백신에 대한 심각한 알레르기 반응) 위험은 백신 접종 후 15~30분 만에 낮아짐

: 이러한 반응은 매우 드물지만 CDC는 만일의 경우에 대비하여 백신을 맞은 모든 사람이 예방 접종을 받은 후 15분 동안 병원에서 기다려야 한다고 규정함
: 과거에 알레르기 반응이 있었다면 30분 동안 머물기를 권장(시카고의대 교수이자 전염병 전문가인 Kate Mullane 박사)

3. 백신접종 후 12시간

: 발열, 두통, 근육통, 관절통, 오한, 피로와 같은 전신 부작용이 주사 후 12시간 이내에 시작될 수 있음

: Pfizer-BioNTech 백신 임상에서 참가자의 77% 이상이 적어도 하나의 전신 반응을 보고

: 가장 흔한 것이 피로, 두통, 근육통이었고, 덜 흔한 부작용으로는 메스꺼움, 림프절 부종(특히 겨드랑이)을 확인
: 부작용은 신체가 바이러스에 노출되었을 때, 바이러스와 싸우는 데 필요한 항체와 세포를 만들기 위해 열심히 일하고 있음을 의미함

4. 백신접종 후 12~48시간

: 이러한 전신 부작용이 시작되면 12시간 이상 지속될 수 있음

: 전문가들은 부작용이 주사 후 24~48시간 이내에 모두 사라질 것이라고 말하지만. 그 후에도 약간의 피로나 팔 통증이 있을 수 있음
: NSAID(비스테로이드성 항염증제)는 코로나 백신에 대한 항체 반응을 약화시킬 수 있음
: 증상 완화를 위해 아세트아미노펜(타이레놀)이나 이부프로펜과 같은 항염증제를 복용하는 것은 괜찮으나, 면역 반응을 방해할 수 있으므로 주사 전에 복용하지 않도록 권고
: 때로는 아래와 같이 드물지만 심각한 합병증이 발생할 수도 있음
   >길랭-바레 증후군(Johnson & Johnson)
   >혈전증 또는 혈전(Johnson & Johnson)
   >심근염(Pfizer-BioNTech 및 Moderna)

5. 백신접종 후 48시간

: 예방 접종 후 이틀이 지나도 여전히 심각한 증상이 있다면, 반드시 의사와의 상담이 필요함

: 2회 접종 백신 2차 접종 또는 Johnson & Johnson 1회 접종 후 완전한 면역 반응을 일으키려면 최대 2주가 소요
: 이 2주간의 대기 기간이 끝날 때까지 코로나 감염이 여전히 ​​가능함

: 또한, 백신을 맞았음에도 코로나에 감염되는 돌파 감염이 보일 수 있음

6. 요약

: 임상 시험에서 젊은 사람들이 노인들보다 부작용을 보인 경우가 더 많았음

: 그들은 발열, 오한의 전신 증상을 더 많이 갖는 경향이 있었고, 노년층은 단지 약간의 피로, 팔 통증을 보고됨
: 건강할수록 면역 체계가 더 활성화되기 때문에 부작용이 생길 가능성이 높아짐
: 그러나 고열, 몸살의 심한 부작용이 없다고 해서, 몸이 바이러스로부터 보호되지 않는다는 의미는 아님

: 사람들의 면역 체계가 백신에 반응하는 시간, 강도는 여러 요인에 따라 다를 수 있음

#Reference

1) https://www.verywellhealth.com/when-to-expect-covid-19-vaccination-side-effects-5176621

2) Johnston, Margaret S., et al. "Delayed Localized Hypersensitivity Reactions to the Moderna COVID-19 Vaccine: A Case Series." JAMA dermatology (2021).

3) https://www.korea.kr/news/healthView.do?newsId=148891689 

COVID-19 백신 부작용의 시간별 특징

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