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요로감염증 (UTI)

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요로감염증 (UTI; Urinary Tract Infection)

: 소변이 만들어져서 내려오는 우리 몸의 모든 기관 즉 콩팥, 요관, 방광, 요도에 생긴 감염을 통칭

1) 상부요로감염(upper tract UTI)
-소변을 만드는 콩팥(신장)과 소변이 방광으로 이동하는 통로인 요관에 생기는 감염
-신우신염(pyelonephritis), 신장농양(renal abscess)

2) 하부요로감염(lower tract UTI)
-소변을 모아 놓았다가 한꺼번에 배출하는 방광과 소변이 몸 밖으로 배출되는 통로인 요도에 생긴 감염
-요도염(urethritis), 방광염(cystitis), 전립선염(prostatitis)

요로감염 증상

1) 상부요로감염 : 전신적인 증상이 생길 수 있으며, 배뇨와 관련된 증상은 없는 경우도 있음
-발열, 오한
-측복부 통증(또는 옆구리 통증), 허리 통증
-두통
-메스꺼움, 구토, 복통

2) 하부요로감염 : 배뇨와 관련된 증상이 생길 수 있으나, 전신적인 증상은 나타나지 않음
-치골 위 불쾌감: 아랫배나 하부 골반의 뻐근한 통증
-배뇨통: 소변을 볼 때 통증이나 작열감이 발생하는 증상
-빈뇨: 소변을 자주 보게 되는 증상
-급뇨(급박뇨): 소변을 참기 어렵고 급하게 소변을 봐야 하는 증상
-잔뇨감: 소변을 보고 나서도 시원하지 않고 묵직하게 느껴지는 증상
-야뇨(야간뇨): 밤에 자다가 일어나 소변을 봐야 하는 증상
-탁뇨: 탁한 색깔의 소변을 보는 것
-혈뇨: 소변에 피가 섞여 나오는 것

요로감염 병태생리

: 요로감염의 가장 흔한 원인균은 대장균

: 인체는 요도 점막을 제외한 요로계의 점막에 세균이 달라붙지 못하도록 하는 방어기전을 갖고 있음

: 또한 정상적인 소변이나, 전립선 분비물은 세균의 증식을 억제함

: 이러한 방어기전에 이상이 생길 때 요로감염 발생 가능성이 높아짐

#Reference

1) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th Edition

2) 질병관리청 질환정보 - 요로감염

3) Descriptive Epidemiology of Acute Pyelonephritis in Korea, 2010–2014: Population-based Study J Korean Med Sci. 2018 Dec 3;33(49):e310
4) 요로감염 항생제 사용지침 2018 질병관리본부
5) 감염학 개정판 2014 대한감염학회

요로감염증 (UTI)

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고나트륨혈증, 저나트륨혈증

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고나트륨혈증 (Hypernatremia),  >145mmol/L

■원인
1) Hypovolemic/Isovolemic hypernatremia

-수분 저하에 의해 발생

-당뇨병, 요붕증, 신부전, 이뇨제, 구토, 설사, 발한 등
2) Hypervolemic hypernatremia

-나트륨 증가로 인해 발생

-Primary aldosteronism

■치료

-수분 손실을 막고, 수액을 투여하여 혈장 나트륨 농도를 천천히 낮추는 것
-목표 수치(145mmol/L)에 도달할 때까지 시간당 1mEq/L 이상 감소시키지 않는 것을 원칙으로 함
-경증으로 의식이 명료한 환자는 등장성(isotonic) NaCl 생리식염수 투여

-중증인 경우 생리식염수를 투여하여 혈압을 안정시킨 후, 소변량을 유지시키면서 5% 포도당이나 half saline을 투여 

저나트륨혈증 (Hyponatremia),  <135mmol/L

■원인
-저나트륨혈증은 수분섭취가 과다하거나 나트륨의 소실이 많은 경우에 발생

-SIADH, Primary polydipsia, 갑상선저하증, 심부전, 신증후군 등

■진단

-Plasma osmolality

-Urine osmolality

-Volume status

-Urine Na+ 농도

■치료

-증상과 정도가 심한 경우, 3% 생리식염수을 신경학적 증상이 없어질 때까지 천천히 일정한 속도로 투여

-과도한 교정을 방지하기 위해 반복적으로 혈액 검사를 시행
-증상이 없는 경미한 경우는 생리식염수를 투여하면서 수분 섭취를 제한

#Reference

1) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th Edition

2) https://m.blog.naver.com/PostView.naver?isHttpsRedirect=true&blogId=hyouncho2&logNo=221178723108 

3) https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=32308 

4) https://www.osmosis.org/notes/Hypernatremia_and_hyponatremia

고나트륨혈증, 저나트륨혈증

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만성신질환 (CKD; Chronic kidney disease)

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1. 만성신질환(CKD) 정의

: 만성 신질환은 임상적으로 원인 질환과 관계없이 신손상 또는 60mL/min/1.73㎡미만의 사구체 여과율 감소가 3개월 이상 지속되었을 때로 정의한다.

: 만성 신질환은 사구체 여과율의 감소 정도에 따라 5단계로 분류할 수 있다.

: 사구체 여과율에는 변화가 없더라도 신손상의 징후가 3개월 이상 지속되면 만성 신질환으로 분류함으로써 조기에 치료를 시작할 수 있다

2. CKD의 빈혈 원인

1) EPO 생성 부족

2) 적혈구 생존 감소

3) 만성염증에 의한 철분 이용 장애

4) 부갑상선 기능 항진증에 의한 골수 섬유화

5) 잦은 검사와 투석에 의한 혈액 손실

6) 불충분한 투석

3. CKD 환자의 부갑상선 기능 항진증 원인 및 치료

■원인

-낮은 eGFR → 혈중 phosphate 증가 → 혈중 phosphate가 혈중 Ca2+에 결합 → 혈중 Ca2+ 농도 감소 
-비타민 D가 신장에서 활성되지 못함 → 소장에서 Ca2+ 흡수 감소

-혈중 Ca2+ 농도 증가시키기 위해, 부갑상선 기능 항진

■치료

1) 혈중 Phosphate 농도 낮추기
- Phosphate 포합된 음식 섭취 줄이기
- Phosphate binder 사용하여, 흡수 억제하고 체외로 배출시킴.

2) 혈중 Ca2+ 농도 조절

- Ca2+ 농도를 너무 높이면 low PTH에 의한 low bone turnover가 발생하므로, target Ca2+ < 9.5mg/dL로 유지

3) PTH 정상화
- Calcitriol, synthetic vit D analogue로 PTH 감소시킴

4. CKD 환자 투석 적응증

1) 요독증(Uremic symptom)이 나타날 경우
2) 조절되지 않는 고칼륨혈증
3) 조절되지 않는 Pulmonary edema, ECF volume 과다
4) 약물로 조절되지 않는 대사성 산증
5) 출혈성 경향
6) Creatine clearance가 낮은 경우 (eGFR < 10ml/min per 1.73m^2)

5. 투석 원리

1) Diffusion(확산) - 노폐물 제거

-농도차에 의해 용질이 반투막을 경계로 이동하는 현상

-아주 작은 물질은 확산에 의해서 투석으로 제거 됨

2) Osmosis(삼투) - 수분 제거

-농도차에 의해 용매인 수분이 이동하는 현상

-환자 체내의 과다한 체액이 혈액에서 투석액으로 이동함

3) Ultrafiltration(초미세여과) - 수분 제거

-반투과막을 경계로 수압에 의해 수분의 이동이 일어나는 현상

-만성신부전 환자의 과다한 수분을 제거하는 중요한 기전

4) Convection(대류) - 노폐물 제거

-초미세여과가 일어날 때 수분 속의 용질은 물에 이끌려 이동하게 되는데, 이 용질의 이동이 convection

-혈액 속의 노폐물을 제거하는 역할

RPGN (Rapidly progressive glomerulonephritis) 

■임상경과

-콩팥이 빠르게 나빠지는 것이 특징이며, 자연 호전되지 않고 수주~수개월에 걸쳐 CKD로 이행한다.
1) Renal failure over weeks
2) Proteinuria (<3.5g/day)
3) Hematuria, RBC casts
4) BP normal
5) Features of vasculitis (발열, 관절통)

■원인질환

-Goodpasture syndrome

-SLE(systemic lupus erythematosus)

-Wegener's syndrome

#Reference

1) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th Edition

2) Romagnani, Paola, et al. "Chronic kidney disease." Nature reviews Disease primers 3.1 (2017): 1-24.

3) https://www.semanticscholar.org/paper/New-membrane-technologies-for-dialysis-Lu/b0b6a864a065a2819e11582795bbaf275b63c0ee

4) http://www.poongsung1004.com/clinic1/clinic1_01.htm

5) https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/rapidly-progressive-glomerulonephritis

만성신질환 (CKD; Chronic kidney disease)

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급성신손상 (AKI; Acute kidney injury)

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1. 급성신손상 정의

: 아래 세 가지 기준 중 적어도 하나라도 만족할 시, 급성신손상으로 정의한다.
  - 48시간 이내에 serum Cr이 0.3mg/dl 이상 상승한 경우
  - 7일 이내에 serum Cr의 baseline이 1.5배 이상 상승한 경우
  - 6시간 이상 지속되는 urine output이 0.5ml/kg/hr 보다 적게 나오는 경우

2. 급성신손상 병인

: AKI는 병인에 따라 신전성(prerenal), 내인성(intrinsic), 신후성(postrenal)으로 구분한다.

1) 신전성 급성 신손상(prerenal AKI)

-신장 자체의 이상은 없으나 저혈량증, 심박출량 감소, 신 전신 혈관저항비 증가 등으로 인하여 신장에 공급되는 혈액량이 저하(low perfusion)되어 발생한다.

-손상 유발 약물: NSAIDs(aspirin), ARB(Losartan), ACEi(Captopril) 등

2) 내인성 급성 신손상(intrinsic AKI)

-신장 실질의 이상을 일으키는 많은 질환에 합병되지만 대부분은 신장으로의 혈류 감소에 의한 허혈이나 신독소에 의해서 발생한다.

-손상 유발 약물: 항암제(Cisplatin), 항진균제(Amphotericin B), DMARDs(Methotrexate) 등

3) 신후성 급성 신손상(postrenal AKI)

-요로의 폐색(obstruction of urine flow)에 의해서 발생한다

-손상 유발 약물: 항콜린제(Atropine, Diphenhydramine, Oxybutynin) 등

#Reference

1) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th Edition

2) https://www.grepmed.com/images/2950/nephrology-diagnosis-kidney-acute-kdigo

급성신손상 (AKI; Acute kidney injury)

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