: 아래 Lacent 논문 그림을 보면, 동아시아/동유럽/남아메리카에 위암 유병률이 높음 : 특히, 동아시에서 한국, 일본, 중국이 높은 위암 유병률을 보임 *ASR(age-standardized incidence rate) - 연령표준화 발생률 *아래 ASR 11.1은 10만명당 11.1명 발생한다는 것
위절제술 (Gastrectomy)
: Short-term 결과가 우수하는 여러 연구 결과로 인해, 위암에 대해 Laparoscopic Gastrectomy(LG)가 많이 수행됨 : 특히, 복강경 위절제술(LG)은 조기 위암(EGC) 치료에 흔하게 사용됨 : 그러나 복강경 위절제술은 수술 시야가 2차원이고, 수술의사의 손떨림 등이 단점으로 지적됨 : 이에 비해, 로봇 위절제술(Robotic Gastrectomy; RG)은 고해상도 3차원 이미징, 자연스러운 손목 움직잉을 제공함
로봇 vs 복강경 위절제술
: 로봇 vs 복강경 위절제술의 논문 내용을 아래 표로 정리하였음
: 수술 중 출혈은 로봇이 더 적음
: Short-term(아래 Perioperative outcome)은 로봇 위절제술이 더 낫다는 결과 (입원 짧음, 합병증 적음 등)
: 로봇 수술이 아무래도 더 비쌈
두 수술 간 유의한 차이가 없는 outcome
: 아래는 로봇 vs 복강경 위절제술에서 유의한 차이가 없는 outcome들이고, 특히 Long-term 결과인 생존율, 재발율에서 두 수술 간의 차이가 없다는 것이 눈여겨볼 만함
3) Jales, Rodrigo Menezes, et al. "Simple rules for ultrasonographic subcategorization of BI-RADS®-US 4 breast masses." European journal of radiology 82.8 (2013): 1231-1235.
: 급성 충수염은 맹장 끝 약 10cm 길이의 충수 돌기에 염증이 발생하는 것을 의미 : 맹장은 소장의 회장(ileum)이 끝나고 대장(결장, colon)이 시작되는 부위에 커다란 주머니 모양으로 연결된 부위 : 충수 돌기(appendix)는 우측 하복부, 구체적으로 배꼽과 오른쪽 골반뼈가 튀어나온 사이에 위치
2. 충수염 원인
: 충수염은 충수의 구멍이 막혀서 발생 -충수가 막히는 가장 흔한 원인은 충수 돌기 주위의 림프조직이 과다 증식 -딱딱한 변이 충수 돌기로 흘러 들어가서 그 입구를 막는 경우 -입으로 섭취한 이물질(머리카락, 사과씨 등), 염증성 협착 등 : 충수의 구멍이 막히면 안에 있던 세균이 증식 : 점막층에서 분비되는 분비물이 빠져나가지 못하고, 점점 분비물의 양이 증가하여 충수 돌기가 팽창 : 충수염은 주로 10대 후반 ~ 20대에게서 잘 발생함
: 이는 이 시기에 충수 내 림프조직의 양이 최대치로 증가하여 림프조직의 과형성이 발생할 확률이 높기 때문
3. 충수염 증상
: 처음에는 소화기 증상(구역질, 구토)이 나타나다가 점차 명치 부위와 상복부에 통증이 생김 : 상복부 통증은 시간이 지나면 배꼽 주위를 거쳐 충수의 위치인 우하복부 통증으로 바뀜 : 서서히 미열이 나타나고 한기를 느끼기도 함 : 충수 돌기의 위치에 따라 우측 옆구리에 통증이 생길 수 있음 : 그 밖의 주된 증상으로 장폐색 증상, 복막염, 변비, 설사 등을 호소 : 급성 충수염은 대부분 처음에 염증으로 시작하여 충수의 괴사, 천공으로 진행 : 그 후로는 충수 주변의 농양 형성이나 복막염으로 진행
: 목 앞에서 뭔가가 만져진다면, 해당 덩이가 갑상샘에서 또는 갑상샘 외 조직에서 기원한 것인지 구분해야 함
: 갑상샘에서 유래한 덩이인 경우, 그레이브스병 또는 갑상샘암으로 감별될 수 있음
: 갑상샘 외 조직 덩이인 경우 선천기형, 염증, 종양에 의한 것일 수 있음
: 목 앞에서 덩이가 느껴질 때 감별되는 질환들은 아래 표가 대표적
: 목 앞에서 만져지는 것이 갑상선 질환이 아니라, 근처인 식도/기도 내 덩이가 아닌지 우선적으로 감별할 필요가 있음
목 앞에서 뭐가 만져져요
갑상샘
갑상샘 외
비대
결절
선천기형
염증
종양
-그레이브스병 -하시모토병
-갑상샘암 -단일갑상선결절
-새열낭종 -갑상설관낭종
-결핵림프절염 -비특이림프절염
-지방종 -낭성림프관종 -악성림프종 -림프절전이
2. 갑상선결절 검사 Flow
① 목 앞에서 덩이가 발견되면 갑상선과 주위 경부 림프절에 면밀한 병력청취 및 신체검사를 시행 (식도, 기도 내 덩이 감별). ② TSH는 예민도가 높아 갑상선 기능 이상을 쉽게 찾아낼 수 있다. TSH가 낮으면 암 가능성이 떨어지며, 갑상선 호르몬 과다분비 결절인지를 보기 위해 갑상선 스캔
-열결절(Hot nodule): 양성 가능성이 높으므로, FNA(세침흡인검사)는 생략. -냉결절(Cold nodule): 악성 가능성이 있으므로, 진단초음파를 시행하여 결절의 성상을 확인.
③ 갑상선 스캔의 열걸절이 자가면역질환으로 의심되는 경우, 자가항체 유무 확인을 위해 anti-TSH receptor Ab(그레이브스병), anti-TPO Ab(하시모토병) 검사를 시행 ④ 갑상선 스캔의 냉결절 확인 또는 혈청 TSH 수치 정상이거나 상승 시, 진단초음파 검사 로 결절의 성상을 확인 ⑤ 초음파 악성 위험도와 결절 크기에 따라 FNA 시행 여부를 결정한다. 예를 들어, 갑상선 결절의 악성 위험도 분류 체계(ATA 가이드라인 or K-TIRADs)에 따라, 초음파 소견이 high suspicion인 결절은 크기가 1 cm 이상, benign 결절 중 spongiform은 2 cm 이상에서 FNA를 권고
⑥ FNA 결과는 Bethesda system에 따라 6개의 범주 1) 비진단적, 2) 양성, 3) 비정형, 4) 여포종양 혹은 여포종양 의심, 5) 악성 의심, 6) 악성으로 나뉘어 진단
⑦ FNA 검사 결과 및 초음파 소견을 고려하여 결절에 대한 수술/재검사/추적관찰의 선택지를 결정
3. 갑상선암의 수술적 치료
: 갑상선 수술의 목적은 비진단적/비정형 소견에서의 확진, 갑상선암 제거, 병기 결정, 방사성요오드 치료 준비 등
: 갑상선암은 갑상선엽절제술(Lobectomy), 갑상선근전절제술(Near total thyroidectomy), 갑상선전절제술(Total thyroidectomy)의 수술법들이 사용됨
A. 비진단적, 비정형, 여포종양 혹은 여포종양 의심, 또는 악성의심의 세포 소견을 보이는 경우 ▶치료:
-단일 결절이고 미결정 세포 소견을 보이는 갑상선결절에서 수술을 고려할 때, 처음 수술로 엽절제술이 추천.
-이 접근은 초음파, 분자검사 등을 바탕으로 변경될 수 있음 ▶합병증: -Hypocalcemia d/t Hypoparathyroidism (수술 후 hypocalcemia가 발생하여 환자가 입 주위의 저림, 손발근육마비, 경련반응 등의 증상이 나타날 수 있음) -Rrecurrent laryngeal nerve & Superior laryngeal nerve 손상 (두 신경은 갑상선과 가까워서 수술 중 손상시 vocal cord가 마비되어 permanent hoarseness 위험) -Bleeding & Hematoma (수술 중 또는 수술 후 출혈이 발생할 수 있으며, Wound hematoma가 발생하며 기도폐쇄를 유발할 수 있음)
B. 세포검사에서 암으로 진단된 경우의 수술 ▶치료:
-갑상선암의 크기에 상관없이 육안적 갑상선 외 침윤, 또는 임상적으로 경부 림프절전, 원격전이가 분명하거나, 크기가 4 cm를 초과하는 갑상선암에서는 특별한 금기가 없는 한 처음 수술 시 갑상선(근)전절제와 원발암의 완전한 제거를 시행 ▶합병증:
-수술 범위가 커지면 합병증 발생률도 증가하는데, 갑상선전절제술 후 합병증 발생률은 엽절제술보다 높음.
C. 잔존갑상선절제술(completion thyroidectomy) ▶치료:
-엽절제술을 받았으나 처음 수술 전에 갑상선암으로 진단되었다면 갑상선(근)전절제술이 추천되었을 환자들에게 잔존갑상선절제술을 권고.
-이 경우 임상적으로 중앙경부 림프절전이가 있다면 치료적 중앙경부 림프절절제술을 시행
-저위험 갑상선유두암 또는 여포암의 경우에는 갑상선 엽절제술만으로 충분한 치료가 될 수 있음
D. 림프절절제술
▶치료:
-임상적으로 중앙경부 림프절전이가 확인된 경우에는 치료적 중앙경부(level VI) 림프절절제술을 시행
-갑상선 주변에서 가장 흔히 전이되는 림프절 구역은 중앙경부 림프절 구역(level VI)
-대부분의 갑상선여포암의 경우에는 예방적 중앙경부(level VI) 림프절 절제술이 불필요
갑상선 분화암
유두암(Papillary)
- 전체 갑상선암의 90-95%를 - 경부 림프절을 침범하는 국소전이가 흔함 - 중앙경부 림프절 절제술 적응증 - Follicular cell 기원
여포암(Follicular)
- 전체 갑상선암의 2~3% - 주로 혈관을 통해 다른 부위로 전이 될 수 있음 - 중앙경부 림프절 절제술 불필요 - Follicular cell 기원
수질암(Medullary)
- 칼시토닌을 분비하는 암 - Parafollicular cell 기원
-원발병소(Primary site)에 가장 가까이 위치하는 림프절(First echelon node)로 전이가 먼저 발생한 후, 점차 차례대로 더 멀리 존재하는 림프절로 종양이 침습 되며, 도약전이는 매우 드물게 발생함
#Reference
1)Sabistion textbook of surgery 20th Ed.
2)KH Yi et al. 2016년 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안. Int J Thyroidol. 2016(2): p.59-126 3) Otsuka, Yuki, et al. "Simultaneous hot and cold thyroid nodules: Which is malignant?." Clinical Case Reports 9.3 (2021): p.1810-1811.
7) Moon, Won-Jin, et al. "Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations." Korean journal of radiology 12.1 (2011): 1-14.
4) Kim, Min Ki, et al. "Procedural difficulty differences according to tumor location do not compromise the clinical outcome of laparoscopic complete mesocolic excision for colon cancer: a retrospective analysis." Oncotarget 8.38 (2017): 64509.
7) Care of the Critically Ill Surgical Patient - 3rd Edition
8) Nishimura, Mitsutaka, et al. "Morphological study of the neurovascular bundle to elucidate nerve damage in pelvic surgery." International journal of colorectal disease 31.3 (2016): 503-509.
