목 앞에 덩어리가 만져짐

목 앞에 덩어리가 만져짐

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1. 목 앞에 덩어리가 만져질 때 예상되는 질환

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: 목 앞에서 뭔가가 만져진다면, 해당 덩이가 갑상샘에서 또는 갑상샘 외 조직에서 기원한 것인지 구분해야 함

: 갑상샘에서 유래한 덩이인 경우, 그레이브스병 또는 갑상샘암으로 감별될 수 있음

: 갑상샘 외 조직 덩이인 경우 선천기형, 염증, 종양에 의한 것일 수 있음

: 목 앞에서 덩이가 느껴질 때 감별되는 질환들은 아래 표가 대표적

: 목 앞에서 만져지는 것이 갑상선 질환이 아니라, 근처인 식도/기도 내 덩이가 아닌지 우선적으로 감별할 필요가 있음

목 앞에서 뭐가 만져져요
갑상샘		갑상샘 외
비대	결절	선천기형	염증	종양
-그레이브스병 -하시모토병	-갑상샘암 -단일갑상선결절	-새열낭종 -갑상설관낭종	-결핵림프절염 -비특이림프절염	-지방종 -낭성림프관종 -악성림프종 -림프절전이

 

 

 

2. 갑상선결절 검사 Flow

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① 목 앞에서 덩이가 발견되면 갑상선과 주위 경부 림프절에 면밀한 병력청취 및 신체검사를 시행 (식도, 기도 내 덩이 감별).
② TSH는 예민도가 높아 갑상선 기능 이상을 쉽게 찾아낼 수 있다. TSH가 낮으면 암 가능성이 떨어지며, 갑상선 호르몬 과다분비 결절인지를 보기 위해 갑상선 스캔

-열결절(Hot nodule): 양성 가능성이 높으므로, FNA(세침흡인검사)는 생략.
-냉결절(Cold nodule): 악성 가능성이 있으므로, 진단초음파를 시행하여 결절의 성상을 확인.

③ 갑상선 스캔의 열걸절이 자가면역질환으로 의심되는 경우, 자가항체 유무 확인을 위해 anti-TSH receptor Ab(그레이브스병), anti-TPO Ab(하시모토병) 검사를 시행
④ 갑상선 스캔의 냉결절 확인 또는 혈청 TSH 수치 정상이거나 상승 시, 진단초음파 검사 로 결절의 성상을 확인
⑤ 초음파 악성 위험도와 결절 크기에 따라 FNA 시행 여부를 결정한다. 예를 들어, 갑상선 결절의 악성 위험도 분류 체계(ATA 가이드라인 or K-TIRADs)에 따라, 초음파 소견이 high suspicion인 결절은 크기가 1 cm 이상, benign 결절 중 spongiform은 2 cm 이상에서 FNA를 권고

​⑥ FNA 결과는 Bethesda system에 따라 6개의 범주 1) 비진단적, 2) 양성, 3) 비정형, 4) 여포종양 혹은 여포종양 의심, 5) 악성 의심, 6) 악성으로 나뉘어 진단

⑦ FNA 검사 결과 및 초음파 소견을 고려하여 결절에 대한 수술/재검사/추적관찰의 선택지를 결정

 

 

 

3. 갑상선암의 수술적 치료

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: 갑상선 수술의 목적은 비진단적/비정형 소견에서의 확진, 갑상선암 제거, 병기 결정, 방사성요오드 치료 준비 등

: 갑상선암은 갑상선엽절제술(Lobectomy), 갑상선근전절제술(Near total thyroidectomy), 갑상선전절제술(Total thyroidectomy)의 수술법들이 사용됨

 

A. 비진단적, 비정형, 여포종양 혹은 여포종양 의심, 또는 악성의심의 세포 소견을 보이는 경우
▶치료:

-단일 결절이고 미결정 세포 소견을 보이는 갑상선결절에서 수술을 고려할 때, 처음 수술로 엽절제술이 추천.

-이 접근은 초음파, 분자검사 등을 바탕으로 변경될 수 있음
▶합병증: 
-Hypocalcemia d/t Hypoparathyroidism (수술 후 hypocalcemia가 발생하여 환자가 입 주위의 저림, 손발근육마비, 경련반응 등의 증상이 나타날 수 있음)
-Rrecurrent laryngeal nerve & Superior laryngeal nerve 손상 (두 신경은 갑상선과 가까워서 수술 중 손상시 vocal cord가 마비되어 permanent hoarseness 위험)
-Bleeding & Hematoma (수술 중 또는 수술 후 출혈이 발생할 수 있으며, Wound hematoma가 발생하며 기도폐쇄를 유발할 수 있음)

 

B. 세포검사에서 암으로 진단된 경우의 수술
▶치료:

-갑상선암의 크기에 상관없이 육안적 갑상선 외 침윤, 또는 임상적으로 경부 림프절전, 원격전이가 분명하거나, 크기가 4 cm를 초과하는 갑상선암에서는 특별한 금기가 없는 한 처음 수술 시 갑상선(근)전절제와 원발암의 완전한 제거를 시행
▶합병증:

-수술 범위가 커지면 합병증 발생률도 증가하는데, 갑상선전절제술 후 합병증 발생률은 엽절제술보다 높음.

 

C. 잔존갑상선절제술(completion thyroidectomy)
▶치료:

-엽절제술을 받았으나 처음 수술 전에 갑상선암으로 진단되었다면 갑상선(근)전절제술이 추천되었을 환자들에게 잔존갑상선절제술을 권고.

-이 경우 임상적으로 중앙경부 림프절전이가 있다면 치료적 중앙경부 림프절절제술을 시행

-저위험 갑상선유두암 또는 여포암의 경우에는 갑상선 엽절제술만으로 충분한 치료가 될 수 있음

 

D. 림프절절제술

▶치료:

-임상적으로 중앙경부 림프절전이가 확인된 경우에는 치료적 중앙경부(level VI) 림프절절제술을 시행

-갑상선 주변에서 가장 흔히 전이되는 림프절 구역은 중앙경부 림프절 구역(level VI)

-대부분의 갑상선여포암의 경우에는 예방적 중앙경부(level VI) 림프절 절제술이 불필요

갑상선 분화암	유두암(Papillary)	- 전체 갑상선암의 90-95%를   - 경부 림프절을 침범하는 국소전이가 흔함   - 중앙경부 림프절 절제술 적응증   - Follicular cell 기원
	여포암(Follicular)	- 전체 갑상선암의 2~3%   - 주로 혈관을 통해 다른 부위로 전이 될 수 있음   - 중앙경부 림프절 절제술 불필요   - Follicular cell 기원
	수질암(Medullary)	- 칼시토닌을 분비하는 암   - Parafollicular cell 기원

-원발병소(Primary site)에 가장 가까이 위치하는 림프절(First echelon node)로 전이가 먼저 발생한 후, 점차 차례대로 더 멀리 존재하는 림프절로 종양이 침습 되며, 도약전이는 매우 드물게 발생함

 

 

 

 

 

 

#Reference

1) Sabistion textbook of surgery 20th Ed.

2) KH Yi et al. 2016년 대한갑상선학회 갑상선결절 및 암 진료 권고안 개정안. Int J Thyroidol. 2016(2): p.59-126
3) Otsuka, Yuki, et al. "Simultaneous hot and cold thyroid nodules: Which is malignant?." Clinical Case Reports 9.3 (2021): p.1810-1811.

4) https://developingworldheadandneckcancerguidelines.com/fnac-bethesda-system-for-risk-of-malignancy/

5) https://m.blog.naver.com/PostView.naver?isHttpsRedirect=true&blogId=i-doctor&logNo=220680114576

6) https://medifonews.com/mobile/article.html?no=131044

7) Moon, Won-Jin, et al. "Ultrasonography and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus statement and recommendations." Korean journal of radiology 12.1 (2011): 1-14.

8) 임영창. "경부 절제술의 변천: 근치적에서 초 선택적으로." 대한이비인후과학회지 두경부외과학 49.2 (2006): 124-136.

9) http://www.samsunghospital.com/dept/medical/healthSub02View.do?content_id=902&cPage=1&DP_CODE=CIC&MENU_ID=004027017&ds_code=D0000130&main_content_id=436

 

 

 

 

 

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